Online-Demo Anamnesebogen (Am Beispiel Zahnarztpraxis)

Den Anamnesebogen bequem und einfach online ausfüllen
Verständlich
Sicher
Einfach
  • Echte Unterschrift auf Handy, Tablet oder PC
  • DSGVO konform
  • Keine lokale Speicherung des PDFs
  • PDF passwortgeschützt
  • PDF wird verschlüsselt verschickt
  • Mehrsprachigkeit
  • Hinweis: Damit Sie die Demo für den Ananmesebogen testen können, geben Sie bitte eine E-Mail-Adresse an. Der Anamnesebogen wird an diese E-Mail-Adresse verschickt und mit dem Passwort demo gesichert.

    Wohin soll der Demo Anamnesebogen geschickt werden?



    Anamnesebogen

    Patientendaten

    Anrede

    Geburtsdatum

    Kontaktdaten

    Geschlecht

    Anamnesefragen und -antworten

    Blutverdünner (ASS, Markumar, Heparin, Equilis)


    Bisphosphonate (Zometa®, Fosamax®)


    Herz-/ Kreislauferkrankung (Herzschrittmacher, Herzinfarkt, Bluthochdruck)


    Schlaganfall (Apoplex)


    Allergien oder Unverträglichkeiten


    Lungenerkrankungen (Asthma, COPD, chronische Bronchitis)


    Stoffwechselerkrankungen (Diabetes, Nieren, Leber, Magen-Darm, Schilddrüse)


    Nervenerkrankungen (Epilepsie, Multiple Sklerose, Parkinson)


    Rauchen


    Schwangerschaft / Stillen


    Bluterkrankungen (Hämophile, Anämie)


    Infektionskrankheiten (Hepatitis, TBC, HIV, AIDS)


    Chemotherapie, Radiotherapie


    Psychosomatisch (Depression, Bulimie, etc.)


    Recall / Wünschen Sie eine Terminerinnerung per Post oder Mail?


    Zahnärztliche Anamnesefragen und -antworten

    Kieferorthopädische Behandlung


    Zahnfleisch Erkrankungen (Zahnfleisch Blutung, Gingivitis, Paradontitis)


    Kiefergelenk Beschwerden (Pressen, Knirschen, Muskelspannung)


    Unterschrift

    Löschen

    Mir ist bekannt, dass bei Vergessen meiner Krankenkarte diese innerhalb von 10 Tagen nachgereicht werden muss.

    Ich habe Kenntnis genommen, dass die für mich reservierten Termine, die ich nicht wahrnehmen kann, rechtzeitig - spätestens aber 24 Stunden vor dem Termin - abzusagen sind. Dieses kann telefonisch oder per E-Mail erfolgen.
    Sollte ich nicht rechtzeitig absagen, ist mir bekannt, dass mir die Kosten für die im Termin vereinbarte Behandlung in Rechnung gestellt werden können (§615 BGB Vergütung bei Annahmeverzug oder bei Betriebsrisiko).

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